常先生(化名)是一位出租车司机,在一场交通事故中,共花去医药费2万多元,在申请理赔时,保险公司以部分用药不在医保用药范围内拒绝赔付。最终,他利用《合同法》条款将保险公司告上法庭,并最终拿到剩余约6000元赔付款。

　　 业内人士分析,“超医保用药”从保险公司获赔,打破了保险公司参照社会保险用药赔付的行业规则,相信会有更多的市民效仿常先生的做法。

　　2万赔偿,只能报1万4

　　 去年夏天一个傍晚,常先生开出租车经过栖月苑附近时,将一行人陈某(化名)撞伤,交警现场勘查认定,常某负全部责任。

　　 经过住院治疗,陈某共花去医药费2万多元。由于出租车参加了保险,常先生向保险公司递交了理赔材料。保险公司经过核查认定,可以报销约1.4万元医药费,剩余约6000元用药由于不在国家基本用药之列,故不予报销。

　　 常先生委托江苏万事安交通事故服务公司负责理赔事宜,该公司总经理李先生建议,先收下保险赔付款,再进行协调。

　　 “保险理赔本身有一个过程,如果不同意理赔方案,不知道等到猴年马月才能拿到钱。”李先生向记者解释。“先接受1.4万元赔付款,只是表示我们对这1.4万赔付没有疑义。但是对未赔付部分我们仍保留意见。”

　　《合同法》PK“保险合同”

　　 拿到首批赔付款后,李先生开始与保险公司接触,协调理赔超出医保用药的部分药费,但遭到保险公司拒绝。保险公司表示,保险合同上已经注明,医药费按照所在地社保用药范围理赔,也就是说,保险公司能够报销的只是社会保险报销的医药种类。

　　 “既然签了保险合同,就要遵守合同。”保险公司表示。据了解,根据社会保险用药目录报销药品,差不多是保险行业的通用规则。

　　 协调不成,双方闹上法院,展开辩论。

　　 保险公司代表认为,关于保障范围,保险合同已明确,被保险人也已签字确认。李先生则认为,社会保险用药是一种福利制度,基本药品目录不代表合理用药;被保险人与保险公司签订保险合同,保险公司就要为被保险人提供保险责任,保险公司如果认为不是合理用药的,必须要举证,否则不能拒绝赔偿。

　　 李先生还认为,按当地社保用药范围理赔的保险条款无效,违背《合同法》――保险合同是格式合同,《合同法》规定:提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任并排除对方主要权利的,该条款无效。

　　 “保险合同是格式合同,是保险公司自己制订的,投保人只有签字不签字的权利,而从现实情况看,很多人并不具备专业保险知识,无法作出正确判断,往往听业务员介绍签字了。”

　　 法院最终判决:原被告之间的保险合同关系合法有效,应予保护,根据保险合同,保险车辆在保险有效期内发生保险事故,被告(保险公司)应该赔付,除已部分赔付外,被告(保险公司)还应再向原告赔付约6000元。

　　 争议

　　“超医保用药”到底该不该报?

　　 如果说,保险合同上规定“药费范围参照社保”真的是无效条款的话,那对保险行业不亚于一场地震,很多公司合同要重新修改。尽管该案中,法院没有对此定性,但“超医保用药”保险公司该不该报,还是引起业内争议。

　　 记者在网上搜索,有不少“超医保用药”通过诉讼获得了赔付。市区一家保险公司人士介绍,如果保险公司认可“超医保用药”,那将会纵容被保险人过度治疗,保险公司将不堪重负。

　　 但在记者调查中,不少市民几乎一致地认为,只要是合理的医疗支出,保险公司应该赔偿,如果这个也不赔偿,那个也不赔偿,参加保险就丧失了意义;而且保险公司自己制订保险合同,又出面解释,既做运动员,又做裁判员,不符合游戏规则。